Verbinden, verbinden!

“Ik ben al 86 hoor en ik weet heel goed wat ik wil!” Ze lacht vriendelijk, weet niet goed wie we zijn, maar is blij dat we bij haar thuis komen. Haar mentor is er ook, vertelt dat het goed gaat met haar. Ze zit op de bank, blote benen, enorm lange teennagels, huid rood-paars verkleurd, verschillende wonden, al dan niet bedekt met loshangend gaas.

Als specialist ouderengeneeskunde ken ik haar al vijf jaar. De huisarts vroeg me mee te kijken omdat hij niet goed wist wat hij met haar aan moest. Ze heeft al jaren wonden aan haar benen die niet genezen. Wat de huisarts ook probeerde, niets hielp. Althans, ze gooide dan het nieuwe wondmateriaal in de prullenbak, haalde zwachtels er af en nam de pijnmedicatie niet. “Het is wel een bijzondere dame” zei de huisarts.

Vertrouwen winnen

Ik probeerde vertrouwen te winnen, gaf advies over wond- en pijnbehandeling en regelde thuiszorg. We hebben maandenlang geprobeerd om de wonden te genezen, maar óf ze liet de thuiszorg niet binnen, óf ze haalde steeds, wanneer de thuiszorg weg was, alle zwachtels er weer vanaf. Ze waste de gaasjes en windsels onder de kraan en hing ze te drogen. Pijnmedicatie verdween iedere keer op mysterieuze wijze. De thuiszorg vond de situatie moeilijk en schrijnend. Moest ze niet naar het verpleeghuis?

We deden onderzoek naar haar cognitie, er bleek sprake van dementie. Familie heeft ze niet. We regelden een mentor die met haar mee kon denken. We spraken over wat voor haar een goed leven is, over haar belangrijkste waarde: thuis blijven wonen. Tot aan haar dood. Als de dood komt is het goed. Zolang ze maar thuis kan blijven. We bespraken behandelbeperkingen: niet reanimeren, niet meer naar het ziekenhuis en geen antibiotica bij een levensbedreigende infectie. We zorgden dat deze afspraken in alle dossiers genoteerd werden en droegen ze over aan de huisartsenpost. Omdat ze cognitief achteruitging werd thuiszorg uitgebreid en thuisbegeleiding ingezet. Het kostte tijd en geduld voordat ze dit enigszins toeliet. Lang niet altijd deed ze de deur open. Werd boos als er iemand met de sleutel uit het sleutelkastje binnenkwam. De situatie bleef moeilijk. De vraag of ze naar het verpleeghuis moest kwam soms weer langs.

Samen

We regelden MDO’s met alle betrokkenen om tot een éénduidige visie te komen. Morele dilemma’s ten aanzien van goede zorg en veiligheid kwamen aan de orde. We benadrukten dat we de zorg samen moesten doen en dat daarbij een optimale verbinding tussen alle betrokkenen van cruciaal belang is. Besluiten werden samen met haar mentor in het MDO genomen.

Thuis blijven wonen bleef het doel. De psycholoog gaf benaderingsadviezen. Het verbinden van de wonden was een middel om binnen te blijven komen, vertrouwen te blijven winnen en te waken voor veiligheid. Het doel was niet meer om de wonden te genezen, dat was niet haalbaar.

In het appartementencomplex begonnen de buren er schande van te spreken. Ze liep met blote benen met wonden door het trappenhuis om de krant te halen. Moest ze niet naar het verpleeghuis?

Het verpleeghuis

Op een dag viel ze. De ambulance werd gebeld, ondanks de afspraak dit niet te doen. Degene die haar aantrof vond dat het zo toch eigenlijk niet kon. Ze werd opgenomen in het ziekenhuis, bleek niets te hebben gebroken. Maar men vond dat ze naar het verpleeghuis moest, voor wond- en pijnbehandeling. Men had er overigens niet aan gedacht dit met de mentor af te stemmen.

Ze kwam in het verpleeghuis: daar gooide ze medicijnen in de wc en haalde het wondmateriaal er steeds weer af. Het enige wat ze wilde was: naar huis!

Thuis

Dus is ze nu weer thuis.

Algemeen is er hoge werkdruk en personele onderbezetting in de thuiszorg. Bovendien is de betrokken thuiszorgorganisatie pas gereorganiseerd. Alle teams zijn veranderd, waardoor er nieuwe thuiszorgmedewerkers bij haar komen. De huisarts krijgt regelmatig telefoontjes: er moet pijnmedicatie komen, de wondverpleegkundige is geweest, de huisarts moet nieuw wondmateriaal, zwachtels en steunkousen regelen… Alles vanuit een enorm warm zorghart, gericht op wondgenezing.

En de woonomgeving? Die spreekt er schande van. Iedere dag loopt ze met blote benen door het trappenhuis om de krant te halen.

De uitdaging

Dus regelen we weer MDO’s. Maken verbinding met alle betrokkenen. Proberen de neuzen dezelfde kant op te krijgen. Benadrukken dat we de zorg samen doen en dat daarbij optimale verbinding tussen allen cruciaal is. Leggen uit dat wondgenezing niet haalbaar is. Dat het verbinden van de wonden een middel is om binnen te komen, vertrouwen te winnen en te waken over haar veiligheid. En leggen uit dat ze thuis wil blijven wonen tot haar dood.

De wonden die verbonden moesten worden hebben gezorgd voor de belangrijke verbondenheid tussen mevrouw, haar mentor en de verschillende professionals. Blijven investeren in deze verbinding is hoogst noodzakelijk om tot een eenduidige visie te komen en die te behouden. Alleen zo kunnen we gehoor geven aan de belangrijkste waarde van mevrouw (haar wens thuis te blijven wonen) en háár kwaliteit van leven bewaken. Een uitdaging voor ons allemaal!

Auteurs: Margot Verkuylen, specialist ouderengeneeskunde & Marieke van der Molen, coördinerend wijkverpleegkundige in de huisartspraktijk.

Deze blog verscheen ook in het Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde.

Delen met je netwerk?